Recomendaciones sobre las maniobras de

Reanimación Cardiopulmonar (R.C.P.)

 

 

CONTENIDO

1.     Introducción.

2.     Justificación de las órdenes médicas relacionadas con los intentos de reanimación cardiopulmonar.

3.     Registro específico de órdenes médicas.

4.     Clasificación de los pacientes.

5.     Modificación de las órdenes médicas relacionadas con los intentos de reanimación cardiopulmonar.

6.     Sumario.

7.      Anexo.

 

 

 

 

RECOMENDACIONES SOBRE LAS MANIOBRAS DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN EL HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS.

 

1.-Introducción.

 

La realización de esta guía responde al objetivo de mejorar la calidad de las decisiones tomadas en la práctica asistencial. Entendemos por RCP (reanimación cardio pulmonar) aquellas medidas del soporte vital, básico y avanzado, que “intentan restablecer” la función cardiopulmonar una vez que se ha producido la parada cardiorespiratoria. Los aspectos estrictamente técnicos referentes al tema quedan fuera del alcance de este documento.

 Siempre que sea posible, el equipo asistencial debe intentar la curación y la recuperación funcional del paciente. Por otra parte cuando la enfermedad supere la capacidad de la medicina para conseguir la recuperación, el núcleo de la atención al paciente ha de centrarse en ayudar a soportar la enfermedad, aliviar los síntomas y colaborar en dignificar el proceso de muerte; por este motivo, entendemos que hay situaciones de deterioro de la salud en los que es clínicamente apropiado y éticamente aceptable que el médico responsable decida que un paciente determinado no sea sometido a maniobras de RCP.

2.-Justificación de las órdenes médicas relacionadas con la RCP

 

Que un paciente sea sometido o no a maniobras de intento RCP  depende inicialmente del diagnóstico primario y de la evolución esperada. Por lo tanto si el pronóstico inmediato del paciente no ofrece esperanzas (Ej.no se espera que sobreviva al ingreso) la RCP no es beneficiosa y no existe imperativo moral para aplicarla (pacientes que posteriormente situaremos en el nivel C).

Por otra parte, la realidad es que un número muy importante de  casos atendidos en el hospital corresponde a pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes, físicas o mentales, o a pacientes con enfermedad aguda y amenazadora para la vida pero en los que no se espera que la muerte sea inminente. En estas situaciones, inciertas en cuanto al beneficio de los intentos de RCP, el equipo sanitario tiene la obligación de incorporar las  preferencias del paciente sobre estos aspectos del tratamiento. La información  sobre los deseos del paciente se obtendría mediante el diálogo con el mismo  cuando esto sea posible; en su defecto se trataría de conocer su opinión a través de los familiares más próximos o de los miembros del equipo asistencial más relacionados con el paciente. Será el paciente, si es mentalmente competente, y no delegase expresamente, el que participe en esta toma de decisiones, especialmente en aquellas situaciones en que la evolución lentamente progresiva de la enfermedad facilite el establecer un proceso de comunicación apropiado. Debe ser respetada la voluntad expresada por el paciente competente, que puede solicitar o rechazar las maniobras de RCP en estas circunstancias.

Por otra parte, la decisión de que un paciente no sea sometido a maniobras de RCP no implica limitaciones en otros aspectos del tratamiento, por lo tanto no es sinónimo de abandono. Si un paciente con orden de no intentar reanimación presentase hipotensión, disnea, bradicardia o incluso taquicardia ventricular se deberían iniciar las maniobras de tratamiento estándar a no ser que se especificase lo contrario en las órdenes médicas: no intubar, no fármacos vasopresores, no transfusión  de componentes sanguíneos, no antibióticos, no diálisis, no hidratación artificial o no nutrición artificial. Por otra parte siempre podrán estar indicados tratamientos paliativos, incluyendo la cirugía para reducir, eliminar el dolor o mejorar su nivel funcional. Tampoco constituye la orden de no intentar RCP algo irreversible, y se debe de reconsiderar regularmente por el médico responsable, haciéndolo constar en la historia clínica. Sería también  deseable que en un futuro se pudieran establecer pautas o protocolos de colaboración con la asistencia primaria para tratar que esta dinámica tuviese continuidad y que los servicios de emergencias extrahospitalarios dispusiesen de directrices de intervención tuteladas por su médico de asistencia primaria.

 

3.-Registro específico de órdenes médicas.

 

Después de completar la adecuada valoración del paciente, el médico responsable debe reflejar por escrito en el curso clínico y de la forma más clara posible, el pronóstico del paciente y su clasificación (punto 4 de esta guía), especialmente para identificar a los  pacientes que no se les debe aplicar maniobras de intento de RCP.

Una vez tomada esta decisión deberá constar por escrito en la historia clínica la correspondiente orden de no intento de RCP o limitación del tratamiento, según formato indicado en el ANEXO.

Se realizarán maniobras de RCP a no ser que el médico responsable haya firmado previamente una orden de no reanimación. Si el médico responsable estuviese presente se puede aceptar la orden verbal de no reanimación, considerándose necesario que dicha orden verbal quede reflejada por escrito.

4.-Clasificación de los pacientes.

 

Con el objeto de facilitar la cumplimentación del curso clínico y de las órdenes médicas específicas se propone efectuar una clasificación (A,B,C,D,) que se corresponda respectivamente con las órdenes de no intentar RCP (nivel C,D) o de iniciar inmediatamente maniobras de RCP (niveles A, B).

 

Clasificación de pacientes

Definición

Nivel A

Pacientes en los que se espera que el tratamiento sea satisfactorio y pueden ser dados de alta en el hospital.

Si sucede una parada cardiorespiratoria (PCR) se  iniciarán las maniobras de intento de RCP.

Nivel B

Pacientes en los que se espera que el tratamiento sea satisfactorio y pueden ser dados de alta en el hospital. Si sucede una parada cardiorespiratoria (PCR) se  iniciarán las maniobras de intento de RCP.

Pacientes en los cuales se desconoce absolutamente el pronóstico de la enfermedad subyacente(con frecuencia sucede esto en los servicios de urgencias).

Si sucede una PCR se iniciarían maniobras de intento de RCP hasta que sea evidente su fracaso o se obtenga información de que pertenece a la categoría C o D

 

Nivel C

Paciente con pronóstico fatal inmediato.

No hay “imperativo moral” para proporcionar un tratamiento que no se espere que mejore las condiciones clínicas del paciente.

La decisión de no intento de RCP, en estos casos se toma en base a criterios médicos y no requiere permiso del paciente o de sus familiares. La situación  clínica es el motivo para la orden de no RCP y ha de reflejarse  claramente en el curso clínico informando al paciente o a sus familiares, dentro del proceso de información global de los restantes aspectos del tratamiento.

Nivel D

Pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes, físicas o mentales, y pacientes con enfermedades relativamente agudas y amenazadoras de la vida pero en que la muerte no parece inminente.

Cuando se plantea una orden médica de no intento de RCP en estos casos, en el que los datos médicos no permiten establecer con claridad el posible beneficio de las maniobras de RCP, las preferencias del paciente han de incorporarse como elemento primordial en la toma de decisiones.

Estas decisiones se establecerán después de la discusión abierta con el paciente cuando las circunstancias lo hagan posible, del conocimiento de sus voluntades anticipadas, o en su defecto tratando de conocer sus preferencias a través de los familiares más cercanos o a través de los miembros del equipo que tengan más relación con el paciente. La situación clínica y los motivos de la decisión tomada ha de reflejarse en el curso clínico.

 

 

5.-Modificación de las órdenes de no intento de RCP

 

Las órdenes de no RCP deberán modificarse en las siguientes circunstancias:

 

§         En el supuesto de que la situación clínica y el pronóstico cambien y el paciente pase a nivel A.

§         En el caso de que un paciente en el nivel D (o su representante legal), deciden revocar la orden de no RCP previamente expresada.

§         En el caso de un paciente con nivel D sometido a algún procedimiento (especialmente quirúrgico) se puede considerar una revocación temporal en cuanto a los riesgos específicos del mismo, con el consentimiento del paciente (su familiar o representante legal).

 

El médico responsable, siempre que lo considere oportuno, puede requerir el asesoramiento del Comité Asistencial de Ética.

 

 

6.-SUMARIO

 

La orden de no intentar RCP debe  prevenir intentos inapropiados y esfuerzos  inútiles de reanimación, y  salvaguardar la dignidad del paciente y su derecho de autonomía.

Es necesario que todo el personal sanitario entienda que las maniobras de RCP no pueden modificar el curso de una enfermedad terminal o su mal pronóstico  y que pueden, sin embargo, prolongar el proceso  de muerte, agrediendo gravemente la dignidad de la persona.

Los profesionales no deben intentar esfuerzos de RCP para contentar a la familia y tampoco están obligados a iniciar RCP cuando existe suficiente consenso científico sobre la ineficacia de estas técnicas en ese caso concreto.

Pretendiendo que sirva como reflexión, recordar que:

§         Prolongar la vida en si misma no es objetivo de la Medicina.

§         Como cualquier otro procedimiento las maniobras de intento de RCP tienen sus indicaciones y contraindicaciones, en consecuencia se deben  ponderar siempre  sus riesgos y beneficios.

 

 

 

 

 

 

                                                Fdº.     Comité Asistencial de Ética, H.C.A.

 

 

ÓRDENES MÉDICAS SOBRE LIMITACIÓN DE TRATAMIENTO